Как правильно выбрать противозачаточное средство? Большой гид BURO. по контрацепции

Сегодня на рынке контрацептивов есть множество вариантов для тех, кто пока (или уже) не планирует обзаводиться детьми. Однако у каждой из опций есть ряд нюансов, о которых нужно знать. Гинеколог-акушер Елена Ремез в формате большого гида рассказывает о плюсах и минусах каждого из противозачаточных средств; о том, какие факторы влияют на их эффективность, а также о том, почему рынок мужской контрацепции до сих пор так не развит.

Елена Ремез

Гинеколог-эндокринолог, к.м.н., член академии РАРЧ, врач медицинского холдинга «СМ-клиника»

Универсального контрацептивного средства не существует. Выбирая подходящий для себя метод, стоит учитывать целый ряд ключевых факторов: текущее состояние здоровья, наличие выявленных противопоказаний, безопасность, возраст, репродуктивные планы, количество половых партнеров, удобство применения и надежность контрацепции.

Все средства ранжируются по индексу Перля — показателю контрацептивной эффективности, отображающему число незапланированных беременностей, которое может наступить в течение одного года у 100 женщин, использующих один и тот же метод предохранения. Показатель помогает выбрать наиболее подходящий способ, определив баланс между теоретической и практической действенностью. Большой разброс значений индикатора связан с тем, что он отражает две разные оценки: идеальное применение (когда все условия соблюдены) и типичное использование (с учетом возможных распространенных ошибок).

Барьерные методы контрацепции

Это физические способы предотвращения встречи сперматозоида и яйцеклетки. Наиболее распространены для использования мужские и женские презервативы, контрацептивные губки, шеечные колпачки, спермициды.

Женские презервативы (фемидом)

Индекс Перля — 5–21

Это тонкий, мягкий и эластичный чехол из полиуретана с двумя гибкими кольцами разного диаметра, который выстилает стенки влагалища. Использование женских презервативов может вызвать раздражение, поэтому рекомендуется применение смазки. Средство помогает женщине более тщательно контролировать репродуктивный процесс, особенно в случае, если партнер по какой-то причине отказывается от использования мужского метода контрацепции. Правильная установка средства требует четкого следования инструкции, что достигается тренировками и частотой применения. Из-за этого возникает такой сильный разброс в показателях индекса Перля.

ПЛЮСЫ

за счет покрывающего вульву наружного кольца достигается более расширенная профилактика от ИППП;

подходит при наличии противопоказаний к гормональной терапии;

помогает женщине быть более подготовленной к половому акту.

МИНУСЫ

сложность в использовании средства;

возможные неприятные ощущения и зуд;

шуршащий звук;

женский презерватив покрывает половые губы, что может быть непривычным для пары;

низкая популярность и, соответственно, скудный выбор торговых марок.

Шеечный (цервикальный) колпачок

Индекс Перля — 4–23

Куполообразная чаша из мягкого силикона или латекса, которая надевается непосредственно на шейку матки и удерживается на ней за счет эффекта присасывания. Вводится колпачок до начала половой близости (можно за несколько часов), извлекается через шесть часов после. В целом, оставаться колпачок на шейке матки может до 48 часов, но лучше удалить его спустя указанное количество времени после окончания полового акта. Дополнительно рекомендуется использовать спермицидный гель или крем.

ПЛЮСЫ

можно установить задолго до начала половой близости;

долгий период действия — не нужно менять или извлекать в течение длительного времени, независимо от количества половых контактов;

партнеры практически не ощущают наличие средства при половом акте.

МИНУСЫ

нужен врачебный подбор размера и обучение правильной установке колпачка;

эффективность снижается у уже рожавших женщин;

возможны аллергические реакции;

не защищает от ИППП;

необходимо применение с дополнительной защитой в виде спермицидного геля или крема.

Мужские презервативы

Индекс Перля — 2–13

Контрацептив представляет собой оболочку из латекса или синтетических материалов. Эффективнее всего защищает от широкого спектра инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а в деле предотвращения беременности считается одним из самых популярных средств — благодаря высокой осведомленности о нем населения, его доступности и простоте применения. Однако уровень защиты зависит от ответственности пары: при комбинации с другими средствами и систематическом использовании возможность зачатия низкая — две беременности на 100 случаев. Это значение возрастает до 18 при «типичном» использовании, когда пара не предпринимает никаких действий для дополнительной защиты.

ПЛЮСЫ

в 80–90% случаев защищают от возможного заражения ВИЧ-инфекцией;

предохраняют от ИППП;

подходят для всех видов секса;

просты в использовании;

подходят при наличии противопоказаний к гормональной терапии.

МИНУСЫ

снижают тактильную чувствительность;

существует вероятность соскальзывания или разрыва контрацептива;

требует строгой дисциплины при применении (надо вовремя надевать и вовремя снимать);

есть риск аллергических реакций.

А как обстоят дела с мужской контрацепцией в целом?

За последние 70 лет репродуктивная медицина достигла значительных успехов, особенно в области женской контрацепции. Мужчинам же врачи до сих пор могут предложить лишь два варианта — презервативы и вазэктомию (операцию, при которой перевязывают семявыводящие потоки).

Это обусловлено рядом причин — например, биологией. У женщин овуляция происходит раз в месяц, в то время как у мужчин сперматозоиды производятся каждый день в миллиардном количестве. К тому же для доказательства эффективности нужны клинические испытания — это дорого и занимает много времени, а фармацевтические компании долго не верили в то, что на новые мужские контрацептивы когда-нибудь будет высокий спрос. Сегодня обсуждается новый негормональный препарат — YCT-529, который блокирует белок RARα, необходимый для созревания сперматозоидов. Однако пока что он находится в стадии разработки — только этим летом успешно завершилась первая фаза клинических исследований.

Спермициды

Индекс Перля — 18–28

Класс химических контрацептивов, механизм действия которых основан на инактивации или разрушении сперматозоидов в половых путях женщины до того, как они достигнут яйцеклетки. Спермициды представлены в формате кремов и гелей, таблеток, вагинальных суппозиториев, губок. Этот метод в основном считается «сопроводительным» и дополняет другие. В России в качестве действующих компонентов спермицидов представлены бензалкония хлорид / миристалкония хлорид и ноноксинол-9.

ПЛЮСЫ

негормональная природа средства;

локальность применения и полный контроль со стороны пользователя, дополнительная защита при использовании барьерных методов контрацепции;

дает дополнительную смазку при использовании в формате геля или крема.

МИНУСЫ

иногда возникает зуд, раздражение, жжение в области половых органов у обоих партнеров;

возможны аллергические реакции;

низкая эффективность предотвращения беременности при автономном использовании;

необходимость использования непосредственно перед контактом;

не подходит для частого применения.

Гормональные методы

В основе группы методов лежит подавление овуляции с помощью синтетических аналогов женских половых гормонов, сгущение цервикальной слизи (появляется барьер для сперматозоидов) и изменение эндометрия (имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится невозможной).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Индекс Перля — 0,3–7

Класс гормональных препаратов, содержащих два синтетических аналога женских половых гормонов: эстрогена и прогестагена. Метод подходит как для надежной контрацепции, так и для лечебных целей — например, для коррекции менструального цикла или гиперандрогенных проявлений (повышенной активности мужских гормонов). КОК бывают монофазными и многофазными.

Монофазные оральные контрацептивы содержат одинаковую дозу гормонов во всех таблетках, что обеспечивает простоту применения и стабильный результат. Многофазные КОК варьируют дозировки гормонов, имитируя естественный цикл, что может улучшить контроль над менструальным кровотечением и снизить общую гормональную нагрузку. Существует целый ряд противопоказаний для приема КОК: тромбоэмболия, ишемическая болезнь сердца, мигрень с аурой, сахарный диабет и другие заболевания. Оральные контрацептивы не рекомендуются курящим женщинам, особенно в возрасте 35 лет и старше, так как повышается риск жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому перед началом применения КОК обратиться к врачу необходимо.

ПЛЮСЫ

высокий уровень надежности контрацепции;

установление регулярного, предсказуемого по дате, продолжительности и объему кровопотери цикла;

лечение и профилактика ряда гинекологических заболеваний.

МИНУСЫ

отсутствие защиты от ИППП;

повышение риска тромбоэмболических осложнений из-за влияния эстрогенов на свертываемость крови;

применение требует серьезной дисциплины.

Возможны также побочные эффекты — тошнота, головная боль, изменения либидо, набор веса, отеки, сухость влагалища. Последняя проблема при приеме КОК может возникнуть на фоне гормональной перестройки. В этом случае дискомфорт можно снять с помощью вагинальных суппозиториев (например, «Мойстаны»), содержащих гиалуроновую и молочную кислоты. Большинства побочек можно избежать, если подобрать препарат правильно.

Контрацептивная трансдермальная система (пластырь)

Индекс Перля — 0,3–7

Накожный пластырь высвобождает в кровь норэлгестромин и этинилэстрадиол (синтетические аналоги прогестерона и эстрадиола). Аппликация производится каждые три недели с перерывом на семь дней. Система помещается на различные части тела — плечо, ягодицу или нижнюю часть живота. Исключение — область молочных желез. Противопоказания к использованию гормонального пластыря — кожные заболевания в месте нанесения, они могут изменить скорость и степень всасывания гормонов.

ПЛЮСЫ

удобство применения;

пластырь предпочтителен при патологиях ЖКТ, нарушающих всасывание КОК;

высокая эффективность.

МИНУСЫ

отсутствие защиты от ИППП;

риск изменения массы тела;

гиперемия (покраснение) в месте аппликации;

риск болей при месячных;

риск головных болей.

Комбинированное контрацептивное кольцо

Индекс Перля — 0,3–7

Гибкое полимерное устройство из этиленвинилацетата вводится во влагалище на 21 день. Через два-три дня после удаления кольца начинается менструальноподобное кровотечение (кровотечение отмены). Через семь дней перерыва устанавливается новое кольцо. Кольцо непрерывно высвобождает дозы этинилэстрадиола и этоногестрела непосредственно в системный кровоток.

ПЛЮСЫ

надежно;

помогает регулировать цикл;

уменьшает болезненность и интенсивность менструальноподобного кровотечения;

не влияет на желудочно-кишечный тракт;

не мешает при половых контактах.

МИНУСЫ

возможен вагинальный дискомфорт;

метод не рекомендуется при стандартных для КОК противопоказаниях. 

Прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК) или мини-пили

Индекс Перля — 0,3–7

Класс оральных контрацептивов, содержащих только прогестаген. Подходит женщинам с противопоказаниями к эстрогенам или кормящим матерям. Они подавляют овуляцию, сгущают цервикальную слизь, препятствующую проникновению сперматозоидов и способствуют трансформации эндометрия, которая в свою очередь нарушает имплантацию. Действенность метода напрямую определяется соблюдением режима приема: наибольший риск беременности возникает при пропуске таблеток.

ПЛЮСЫ

безопасны для женщин, которым противопоказаны КОК: курящим, старше 35 лет, с гипертонией, мигренями с аурой, тромбозами в анамнезе, ожирением;

допустимо применение в период лактации;

после отмены приема фертильность быстро восстанавливается.

МИНУСЫ

отсутствует защита от ИППП;

необходима строгая дисциплина приема;

возможны акне, головная боль, колебания настроения, снижение либидо;

эффективность ниже, чем у КОК.

Внутриматочные средства контрацепции (ВМС)

Контрацептивы длительного действия (пять-шесть лет), представляющие собой малые гибкие Т-образные устройства, которые вводятся в полость матки квалифицированным медицинским работником. ВМС делятся на содержащие металлы (медь, серебро, золото) и гормоны (левоноргестрел).

Металлосодержащее (медь, серебро, золото) внутриматочное средство контрацепции

Индекс Перля — 0,5–0,7

Механизм действия основан на барьерном постоянном высвобождении ионов металлов в полость матки. Наиболее распространенными являются ВМС из меди. Добавление серебра или золота в сплав или сердцевину конструкции служит для повышения долговечности и функциональности устройства, а не является самостоятельным контрацептивным агентом.

ПЛЮСЫ

наиболее высокая контрацептивная эффективность;

многолетний результат;

фертильность восстанавливается практически сразу;

нет системного гормонального воздействия;

их можно использовать и для экстренной контрацепции.

МИНУСЫ

не защищает от ИППП;

увеличение длительности и объема менструальных кровотечений, усиление соответствующий болей;

есть риск выпадения;

в теории увеличивают риск воспалительных заболеваний органов малого таза;

не рекомендуются женщинам, которые еще не рожали.

Левоноргестрел-содержащие внутриматочные средства контрацепции (ЛНГ-ВМС)

Индекс Перля — 0,1–0,5

Сочетают механическое воздействие с локальным гормональным влиянием. Устройство содержит резервуар с прогестагеном левоноргестрелом, который высвобождается в полость матки в микродозах. Локально высокая концентрация левоноргестрела в эндометрии снижает чувствительность эстрогенных и прогестероновых рецепторов.

ПЛЮСЫ

наиболее высокая контрацептивная эффективность;

безопасность, длительность действия;

профилактика маточных кровотечений, рецидивов гиперплазии эндометрия и внутриматочных полипов, в большей степени предохраняет от внематочной беременности в отличии от негормональных ВМС;

применяется в качестве компонента при МГТ (менопаузальной гормональной терапии);

не проходит через ЖКТ и печень.

МИНУСЫ

нет защиты от ИППП;

возможны спонтанные мажущие выделения из половых путей;

есть риск развития воспаления;

не рекомендуют использовать нерожавшим женщинам.

ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ

Индекс Перля — 4–20

При выборе прерванного полового акта (ППА) мужчина должен извлечь половой член из влагалища перед эякуляцией (семяизвержением), препятствуя оплодотворению. Этот способ пользуется популярностью уже давно и не сдает позиций до сих пор. Существует ошибочное мнение, что ППА — надежный метод контрацепции, однако это миф. Во время секса у мужчины выделяется и предэякулят, который тоже может содержать сперматозоиды.

ПЛЮСЫ

доступен;

не мешает ярким ощущениям;

нет побочных эффектов;

не требует затрат.

МИНУСЫ

риск наступления беременности;

отсутствие защиты от ИППП/ВИЧ;

из-за того что прерывание полового акта нужно четко контролировать, у партнеров может повышаться тревожность.

Календарный метод

Индекс Перля — 15–24

Это непрерывный учет дней менструального цикла, когда отслеживается конкретное время начала и окончания фертильного периода. Вычисляются «опасные» и «безопасные» дни для оплодотворения яйцеклетки. «Опасными» считаются фертильные дни — благоприятное время для беременности. Однако даже при регулярном цикле точно рассчитать овуляцию очень сложно. По разным причинам дни могут сместиться. Эффективность зависит от самой пары — риск наступления незапланированной беременности возрастает, когда половые акты совершаются в фертильные дни без средств контрацепции.

ПЛЮСЫ

нет побочных эффектов;

не требует затрат.

МИНУСЫ

велик риск рассчитать дни неправильно; 

предполагает стабильный цикл.

Средства неотложной (экстренной) контрацепции

Индекс Перля не применяется

Методы используются для предотвращения беременности после незащищенного полового акта и/или при пропуске плановой контрацепции. Стоит отметить, что такие методы не могут считаться абортивными. При их применении овуляция предотвращается или отсрочивается, либо нарушается процесс оплодотворения. В группу входят таблетированные средства (ТЭК), медьсодержащая ВМС (учитываются все те же критерии приемлемости, что и при постоянном использовании), введение левоноргестрел-высвобождающей ВМС. Препараты с левоноргестрелом следует принять в течение 72 часов после полового акта — максимально эффективны они в первые сутки. Такие же сроки установлены для ТЭК с мифепристоном. Степень действенности таблеток варьируется в зависимости от дня цикла. По этой причине ни один из методов не обеспечивает 100% гарантии, и женщинам следует учитывать риск наступления беременности.

ПЛЮСЫ

не существует каких-либо медицинских противопоказаний применения ТЭК (согласно Медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ).

МИНУСЫ

сохраняется возможность наступления беременности;

ТЭК могут вызывать тошноту, рвоту, межменструальные кровотечения и общую утомляемость;

есть риск дисфункциональных нарушений менструального цикла после применения пероральной экстренной контрацепции. Принимать препарат следует только в экстренных случаях, как можно реже;

менее эффективны для женщин с ожирением.